行政复议申请书

　　申请人：名称：____ 地址：____________ 电话：___

　　法定代表人：姓名：______ 职务：______________

　　委托代理人：姓名：______ 性别：______ 年龄：___

　　民族：___ 职务：___ 工作单位：_______

　　住所：_________________ 电话：___

　　被申请人：名称：____ 地址：___________ 电话：___

　　法定代表人：姓名：_________________ 职务：___

　　案由：因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。

　　申请复议的要求和理由：_________________________

　　此 致

　　申请人：_______(盖章)

　　法定代表人：_____(签章)

　　____年__月__日

　　附：本申请书副本___份。

　　原处理决定书___份。

　　其它证明文件___件。

　　注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。